双柏云南×××生物科技股份有限公司“4·30”一般火灾事故调查报告

双柏云南×××生物科技股份有限公司“4·30”一般火灾事故调查报告

2023年4月30日下午xx时xx分许，云南×××生物科技股份有限公司樟油车间升华室发生闪燃火灾事故，造成2名现场作业人员受伤的一般生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，2023年5月1日，双柏县人民政府成立了由县委常委 县人民政府常务副县长任组长，县应急局局长任副组长，县应急局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县消防救援大队、县卫生健康局等单位有关人员为成员的事故调查组。同时，邀请县纪委县监委、县人民检察院介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故整改和防范措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

云南×××生物科技股份有限公司位于双柏县城工业园区，于2011年9月在双柏县注册成立，2014年11月投入生产，公司占地面积106.68亩。公司《营业执照》统一社会信用代码：915323225823511×××；经营范围：松节油深加工产品的生产销售，天然植物香料及其深加工产品的生产和销售；生物技术开发及成果转让、天然植物香料销售、天然植物香料及林化产品的一般贸易及进出口贸易、农副产品收购销售（粮食除外），汽车租赁，食品添加剂的生产销售。有效期：2011年9月2日至2061年9月2日；注册资本:壹亿叁仟柒佰捌拾万元。住所：云南省楚雄州双柏县城工业园区。《危险化学品安全生产许可证》编号（云）WH安许证字〔2015〕0786；有效期2021年12月30日至2023年12月31日；许可范围：桉叶油醇1300吨/年。主营范围包括桉叶油、松节油深加工产品的生产销售。主导产品有桉叶油、桉叶素、蒎烯、松油醇等。公司招用员工103人（其中：管理人员20人，工人83人），102人签订了《劳动用工合同》，102人购买了工伤保险，103人购买了人身意外保险。

（二）事故单位法定代表人和管理人情况

1.公司法定代表人×××，男，汉族，×××出生，身份号码：×××，家庭住址：×××，电话×××；危险化学品生产经营单位主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格》，有效期2021年12月25日至2024年12月26日。

2.公司总经理×××，男，汉族，×××出生，身份号码：×××，家庭住址：×××，现居住在云南×××生物科技股份有限公司职工宿舍，电话×××；危险化学品生产经营单位主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格》，有效期2021年5月12日至2024年5月11日。

3.常务副总经理（分管安全生产）×××，男，汉族，×××出生，身份号码：×××，家庭住址：×××，现居住在云南×××生物科技股份有限公司职工宿舍，电话×××；危险化学品生产经营单位安全生产管理人员《安全生产知识和管理能力考核合格》，有效期2021年5月22日至2024年5月21日。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.事故车间生产工艺流程（略）。

2.事故车间部位及现场管理情况（略）。

3.事故防范措施和法规标准执行情况。根据《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）规定：5.1.4二级动火作业：除特级动火作业和一级动火作业以外的动火作业。“生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、分析合格并采取安全隔离措施后，根据其火灾、爆炸危险性大小，经危险化学品企业生产负责人或安全管理负责人批准，动火作业可按二级动火作业管理”。事故现场作业属二级动火作业。

（四）人员受伤和直接经济损失情况

1. 事故造成现场作业人员2人受伤。

（1）×××，男，彝族，50岁，身份号号码：×××，住址：×××，现居住地址：双柏县妥甸镇×××，在此次火灾事故中受伤。2023年5月3日昆明医科大学第二附属医院出具诊断为：多处三度烧伤；累计体表90%及以上的烧伤；多处二度烧伤；呼吸道烧伤。处理意见：住院治疗。云南云通司法鉴定中心检验鉴定后，出具云通司鉴中心〔2023〕临鉴字第01014号《法医临床鉴定意见书》鉴定意见此次损伤鉴定为重伤一级。

（2）×××，男，汉族，46岁，身份号码×××，家庭住址：云南省楚雄彝族自治州双柏县妥甸镇×××，于2020年11月3日在公司从事机修，低压电工《特种作业操作证》有效期2020年11月23日至2026年11月22。在此次火灾事故中受伤，经转至昆明医科大学第二附属医院治疗，2023年5月3日昆明医科大学第二附属医院出具诊断为：多处三度烧伤；累及体表40%~49%的烧伤；多处二度烧伤； 呼吸道烧伤。处理意见：住院治疗。2023年5月9日云南云通司法鉴定中心检验鉴定后，出具云通司鉴中心〔2023〕临鉴字第01015号《法医临床鉴定意见书》鉴定意见为此次损伤鉴定为重伤二级。

2. 直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》、云南云通资产评估有限公司出具云通价评字〔2023〕第060号评估报告，该起事故直接经济损失约650500元。

二、事故发生经过和应急处置、善后处理情况

（一）事故发生经过

4月xx日上午x时xx分左右,机修班长××召开机修组员工×××、×××、×××参加的班前会，按照4月xx日公司设备总工程师×××对机修工作任务，××分两组：一组×××（低压电工《特种作业操作证》有效期2020年11月23日至2026年11月22）、×××对樟油一车间升华室吸收塔喷淋泵加水泵，由×××负责办理樟油一车间加水泵动火证和临时用电作业票，并作电焊作业，×××负责现场监护；另一组××（焊接与热切割《特种作业操作证》有效期2020年11月23日至2026年11月22日）、×××对樟油二车间L03罐加液位计，由×××负责办理樟油二车间L03罐的动火证和临时用电作业票证，由×××操作电焊作业，×××负责现场监护。××在会上告诉×××有法兰的位置要加装盲板，因为樟油一车间水泵管道中会有樟油气体，一旦易到明火会闪燃等注意事项。9时左右×××向安全部经理×××申请办理动火证和临时用电作业票，×××到现场确认安全措施落实到位并签发动火作业票，并提醒××现场动火注意事项后离开。××未过问×××组是否办理了动火证和临时用电作业票（事后调查证实×××没有向安全部经理×××办理动火证和临时用电作业票）。

下午xx点xx 分左右上班，各组继续开展工作任务。×××、×××继续在樟油一车间安装2#升华室循环水泵。xx时xx许，水泵试水运行，发现管道上有漏点，×××没有重新在水泵法兰上加装盲板。随即用电焊补焊漏点，电焊补漏产生的热火花，引发循环水罐内水面上方空间内的樟脑油可燃气体闪燃，火焰窜入升华室，引发升华室闪燃，升华室门倒塌，升华库外防尘彩钢板脱落。×××和×××2人身上随即着火，×××立马向樟油一车间靠锅炉房侧门跑出火场，×××立马向樟油一车间靠樟油车间二侧门跑出火场。

（二）事故现场勘验情况

火灾导致生产厂区内樟油车间顶棚的单展彩钢瓦发生烧损，过火面积约为124.00㎡，火灾造成的实际烧损率为60%；火灾导致樟油车间升华室发生烧损，主要涉及钢构主体框架、彩钢板、不锈钢底板及扣板、集气罩（不锈钢）、吸收堪管道、吸收塔复合板、Z型钢等部件发生烧损。火灾造成的实际烧揭率在30%至90%区间；火灾导致樟油车间内的设备类资产烧损，主要包括电焊机、温度安送器，电动葫芦及厂区电燃等，火灾造成的实际烧损率在30%至100%。火灾造成2名在樟油车间升华室作业的人员烧伤。

（三）事故应急处置情况

当天xx时xx分许，现场员工×××看到起火，迅速拨打119报警。xx时xx分，公司安全经理×××接到公司职工××电话报称樟油车间着火，xx时xx分左右到达事故现场，看到樟油车间着火和上身已烧伤的×××在樟油车间门外站着，立即组织现场作业人员一边用消防水、罐区泡沫灭火器对周边着火设备进行降温，同时立即切断樟油车间电源，并询问现场救火人员是否还有人员未撤出火场，现场确认火场受伤人员已全部撤出，随后看到在公司主干道侧三号车间旁草地上躺着的×××。15时40左右，电话报县应急局值班室。15时50分左右县消防救援大队救援人员赶到火灾现场，公司现场救援人员撤离火场，交由县消防救援大队救援人员扑火。15时55分左右县应急局人员赶到事故现场。在樟油车间外围设置警戒，无关人员疏散，公司对所有生产设备作停车处理。16时20时左右县人民医院120救护车赶到事故现场，接走×××和×××2名受伤人员，并送往楚雄州人民医院救治。17时许常务副总经理×××从昆明赶回到公司参加现场火灾处置。17时许事故现场明火扑灭，县消防救援大队撤出现场。2名伤员到达楚雄州人民医院，医生建议转院，当晚21时许，2名伤者从楚雄州人民医院转院抵达昆明医科大学第二附属医院，由伤者家人、公司职工和护工轮流在病房内陪护。事故发生后，法人×××、公司总经理×××先后赶往昆明医科大学第二附属医院协调伤员救治。公司先行向昆明医科大学第二附属医院垫付救治资金35万元。5月4日，公司组织17名员工到昆明医科大学第二附属医院为2名烧伤员工献血3300ml。

双柏县应急局于事发当日15时38分接到云南×××生物科技股份有限公司事故电话报告后，及时向县委、县人民政府主要领导和分管领导报告，局长立即带领副局长等6名工作人员赶赴事故现场，参加开展事故应急救援处置（协助伤员救治、事故现场勘查、查看事故情况、事故善后处置）。为防范次生事故，当晚对该公司下达了现场处理措施决定书，责令其停止一切生产经营活动。

（四）伤者善后处理情况

云南×××生物科技股份有限公司与×××、×××及其家属口头协商同意，伤者医疗费、护理费、误工费均由公司承担，伤残补偿费用通过劳动部门鉴定后，按工伤保险条例等相关法律法规规定补偿（现伤员在昆明医科大学第二附属医院治疗中）。

三、事故调查取证情况

（一）事故现场勘查情况

依据2023年5月11日，云南云通资产评估有限公司编制出具云通价评字〔2023〕第060号评估为：火灾事故现场位于云南省楚雄州双柏县城工业园区云南×××生物科技股份有限公司生产厂区内，火灾导致樟油车间顶棚的单展彩钢瓦发生烧损，过火面积约为124.00㎡，火灾造成的实际烧损率为60%；火灾导致樟油车间升华室发生烧损，主要涉及钢构主体框架、彩钢板、不锈钢底板及扣板、集气罩（不锈钢）、吸收塔管道、吸收塔复合板、Z型钢等部件发生烧损。火灾造成的实际烧揭率在30%至90%区间；火灾导致樟油车间内的设备类资产烧损，主要包括电焊机、温度安送器，电动葫芦及厂区电燃等，火灾造成的实际烧损率在30%至100%。5月6日上午，云南×××生物科技股份有限公司和“4·30”火灾事故组勘察火后现场，发现盲板放置在现场（樟油车间二升华室）的循环水罐上，管道上没有装盲板，地面放有电焊作业电机、防护罩、电焊条。

（二）事故企业发生事故前生产经营状况

云南×××生物科技股份有限公司一直在正常生产，事发樟油车间内正处于试生产过程（生产工艺略），事发当日，桉叶素冷冻离心3名工人正在做当日生产工作收尾，樟脑离心装置1名工人正在樟脑离心，精馏装置2名工人正在巡查精馏塔生产情况，机修工×××、×××在更换樟脑升华室外循环水泵。

（三）监管部门对事故企业安全生产监管情况

1.双柏县应急管理局：认真履行危险化学品安全监管的职责，安排部署安全生产工作，制定危险化学品安全监管检查计划，深入事故监督检查，督促企业排查整治隐患、完善安全管理制度等工作。于2023年1月5日、2月13日、3月3日、3月31日分别下达现场检查记录，3月31日下达责令限期整改指令书（双）应急责改字（危化）〔2023〕03号文，4月28日下达整改复查意见书 （双）应急复查〔2023〕03号，政府购买服务聘请专家开展隐患排查隐患排查检查1次，并下达安全生产隐患整改指令书。4月30日15时38分，县应急局接到云南×××生物科技股份有限公司事故报告后迅速赶往火灾事故现场参加救援，及时向县委、县人民政府报告，并及时成立事故调查处置组，进行事故现场勘查、调查了解事故情况和事故处置工作。

2. 双柏县工信商务科技局：于2023年1月6日、2月6日、3月21日、4月16日对企业开展检查，下达检查记录。4月30日事发当日，在第一时间赶赴现场参加事故勘查和事故调查、善后处置。

3.妥甸镇人民政府组织开展2023年第一季度安全生产综合检查，对企业下达检查记录。4月30日事发当日，在第一时间赶赴现场参加事故救援和善后处置。

四、事故原因及事故性质

（一）事故的直接原因

公司机修班作业人员×××、×××安全意识淡薄，对作业事能涉及的危险认识不足。在樟油一车间安装2#升华室循环水泵完成后，水泵试水运行中发现管道上有漏点，未重新在水泵法兰上加装盲板，用电焊补焊漏点，电焊补漏产生的热火花，引发循环水罐内水面上方空间内的樟脑油气体闪燃，是事故发生的直接原因。

（二） 事故的间接原因

云南×××生物科技股份有限公司履行安全生产主体责任不到位。一是贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不到位；二是开展安全生产教育和操作规程教育不严格考核，特别是遵守《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）作业规范有缺失；三是作业现场管理不严。作业人员未办理动火作业票动火作业失管失查。在管道中有樟脑油可燃气体存留未加装盲板用电焊补焊漏点作业，导致管道中樟脑油泄漏遇焊点火花闪燃烧伤现场作业人员；四是违规指挥违规作业情况突出。作业人员未办理动火作业票违规作业，在管道中有樟油可燃气体存留，未加装盲板，×××、×××无电焊焊接特种作业操作证用电焊补焊漏点违章作业。五是在开展安全隐患排查整治成效不突出，未及时消除生产安全事故隐患，企业检查安全隐患排查整治不彻底、不全面，存在管理盲点。

（三）事故类别和事故性质

事故类别：火灾事故。

事故性质：该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任单位的处理建议

1. 云南×××生物科技股份有限公司贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不到位；对公司特殊作业部门遵守《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）作业规范监管措施不力；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位；组织开展安全隐患排查整治成效不彻底，未及时消除生产安全事故隐患；组织开展安全生产教育和操作规程教育考核不严格，员工安全防范意识不强，违章指挥违规作业，导致樟油车间升华室发生闪燃，造成2人烧伤。对该起事故负有主要责任。建议由双柏县应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对云南×××生物科技股份有限公司给予行政处罚。

2. 双柏县工信商务科技局、双柏县应急管理局和妥甸镇人民政府，在工作中认真履行行业主管、部门监管、属地监管责任，未存在监管失职和滥用职权等行为，对分管安全生产工作领导和具体业务工作人员不予追责问责和通报。上述部门要认真汲取事故教训，举一反三，进一步加强履行好监管监察职责，严防类似事故再次发生。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.云南×××生物科技股份有限公司机修班作业人员×××、×××，为事故直接责任人，未遵守《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022），属违规动火作业。在管道中有樟油可燃气体存留未加装盲板用电焊补焊漏点作业属违章作业。鉴于其2人在在此次事故中烧伤面积大受重伤，需要长时间住院救治。待治疗康复后由建议由云南×××生物科技股份有限公司对其2人按照公司内部管理规定处理。

2.云南×××生物科技股份有限公司法人×××，为公司安全生产第一责任人，履行公司安全生产管理职责不到位，长期未在公司（双柏）岗位，对公司安全生产工作失管失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议由双柏县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予行政处罚。

3.云南×××生物科技股份有限公司总经理×××，对履行公司安全生产第一责任人不到位，未能有效督促、检查公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任。建议由双柏县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。

4. 云南×××生物科技股份有限公司常务副总经理×××（分管安全生产工作），是公司安全生产具体责任人，履行安全生产教育和操作规程教育考核不严格；组织开展安全隐患排查整治不力，未及时消除生产安全事故隐患；督促检查公司《动火安全作业票（证）》作业管理不细致。对该起事故负有重要安全管理责任。建议由双柏县应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其危险化学品生产经营单位安全生产管理人员《安全生产知识和管理能力考核合格》2个月，并给予行政处罚。

5. 云南×××生物科技股份有限公司安全部经理×××，对公司《动火安全作业票（证）》管理审核不细，作业过程管理存在漏管，对该起事故负有重要安全管理责任。建议由双柏县应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其危险化学品生产经营单位安全生产管理人员《安全生产知识和管理能力考核合格》2个月，并给予行政处罚。

6.云南×××生物科技股份有限公司机修班班长××，对动火点作业现场失管失查，作业人员动火作业中未落实安全防护措施监护人不到位，违章指挥、对员工违规作业情况未纠查纠正和制止，对事故负有失管漏管责任。建议由云南×××生物科技股份有限公司免去机修班班长职务，并按照公司内部管理规定处理。（是否追究刑事责任由云南×××生物科技股份有限公司与司法部门衔接）

六、事故整改和防范措施

（一）云南×××生物科技股份有限公司要深刻汲取“4·30”火灾事故教训，防止类似事故的再次发生。一是公司迅速召开全员安全警示教育大会，全员开展安全生产培训教育和作业规程学习培训；二是全面排查整治安全隐患，以购买危险化学品行业专家技术服务、企业自查自改等措施，对企业所有生产经营环节地毯式排查整改隐患。除试生产车间外，达到复工复产安全条件后恢复生产；三是严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批；四是发生事故的樟油车间现处于试生产阶段，试生产至5月31日结束。在事故调查结束后，完成受损设备实施修复，编制完成竣工验收评价报告，组织安全设施竣工验收，验收完成后申报原安全生产许可证变更，待安全生产许可变更完成后方可投入使用。

（二）县应急局、县工信商务科技局、妥甸镇人民政府要全面履行监管职责。帮助指导和督促企业安全隐患整改，服务企业安全发展；帮助指导和协调企业生产工艺的改进和完善，提升企业安全生产本质能力，保障企业安全复工复产。

（三）县安委办要立即组织开展安全生产专项大检查。对所有企业是否存在安全生产主体责任不落实，法人或实际控制人未真正重视安全生产工作，重效益、轻投入，重要求、轻落实，安全隐患得不到整治，安全生产规章制度得不到落实、安全保障能力水平低等情况；是否存在隐患排查整治不彻底，安全措施落实不到位，现场管理不落实等情况；是否存在从业人员安全教育培训和全员安全管理制度不落实等情况，全面开展专项整治；对行业监管部门是否存在安全监管执法不严格，监管执法检查中重发现问题、轻督查整改和行政处罚现象等问题作专项检查。对排查出 来的安全 隐患，要督 促企业立 即整改，不 按要求整改的， 依法严肃 查处；对 工艺落后、 现场管理 混乱、存在 重大安全隐患、不能保证 安全生产 的企业，责 令停产整 顿。整改后 仍达不到要求，按相关程序坚决予以关闭。

（五）各乡镇、各部门要全面贯彻落实《全国重大事故隐患专项排查整治2023行动总体方案》及省、州、县实施方案要求。坚持人民至上、生命至上，坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，严格落实国务院安全生产15条硬措施和省、州、县具体实施措施，突出煤矿、非煤矿山、危险化学品、交通运输、建筑施工、消防、燃气、渔业船舶、工贸等重点行业领域及旅游、特种设备、烟花爆竹、民爆、电力、校园、医疗卫生等其他行业领域，聚焦新业态新领域重大事故隐患，开展专项排查整治，建立健全责任倒查机制，推动安全生产治理模式向事前预防转型。通过专项行动，全面摸清并动态掌握重大事故隐患底数，全面管控并彻底完成重大事故隐患整改，全面完善并落实重大事故隐患治理机制；推动企业排查整改重大事故隐患的质量显著提高，部门发现问题和解决问题的意愿和能力水平显著增强，地方党委政府统筹发展和安全能力显著提升，带动企业主体责任、部门监管责任、属地领导责任落实到位，实现风险有效防控、重特大事故有效遏制的总体目标。

（六）各乡镇、各部门要强化应急管理和应急值守，有效应对突发事件。以当前防灾减灾救灾为重点，完善各项应急预案。督促、指导企业加强 日常培训和应急 演练，确 保所有作 业人员熟练 掌握事故 状态下应急 处置和科学施救 的程序和 方法。加强应急值班值守和检查巡查，切 实提高各类 事故的应 急救援处置 能力。在应急处 置过程中 ，要牢固 树立底线思 维和风险 意识，严禁 在危害因 素不明和防 护措施不 完善的情况 下冒险作业盲目 施救，最 大限度避 免和减少应 急处置中 的人员伤亡 ，有效防范次生事故发生。

附：双柏县人民政府关于成立云南×××生物科技股份有限公司“4·30”事故调查领导小组名单

双柏县政府“4·30”事故调查领导小组

2023年5月18日